Im September: Heilmittelverordnungen - außerhalb des Regelfalles
09.2015
Schwerbehinderte und chronisch Kranke benötigen teilweise dauerhaften Heilmittelbedarf (Physikalische Therapie, Ergotherapie und Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie).
Mit der Vereinbarung der Heilmittel-Richtlinie (HeilM-RL) mit langfristigem Heilmittelbedarf nach § 32 Abs. 1a SGB V des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) der Ärzte und Krankenkassen in Deutschland, wollte man langfristige ärztliche Verordnungen für Patienten mit besonders schweren Erkrankungen und einem höheren Heilmittelbedarf verbessern (d.h. wenn die Höchstzahl an Therapie Behandlungen für den Patienten nicht ausreichend ist, hat ein Vertragsarzt die Möglichkeit eine Heilmittelverordnung "außerhalb des Regelfalles" auszustellen).
Fakt ist, es gibt immer wieder Fälle, in denen Verordnungsmengen vom Vertragsarzt teilweise begrenzt oder gar abgelehnt werden - was nicht sein dürfte.
Zur Genehmigung langfristiger Heilmittelbehandlungen nach § 32 Abs. 1a SGB V in Verbindung mit § 8 Absatz 5 HeilM-RL (Heilmittel-Richtlinien aus 2011) hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Liste über Indikationen erstellt. In der Liste werden Heilmittelverordnungen, die als langfristiger Heilmittelbedarf angesehen und damit außerhalb des Budgets verordnet werden können, durch ICD-10 Codes (Diagnoseschlüssel) und Diagnosegruppen identifiziert.
Durch die Regelung haben Patienten mit dauerhaft schweren funktionellen und strukturellen Schädigungen die Möglichkeit, medizinisch dauerhaft notwendige Heilmittel für mindestens ein Jahr von ihrer Krankenkasse genehmigt zu bekommen. Die Heilmittelverordnung "außerhalb des Regelfalles" unterliegen einem Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen - welche auch auf den Genehmigungsvorbehalt verzichten können.
Am Beispiel einer Verordnung für einen Multiple Sklerose Kranken: G.35 (ICD-10 Code), differenziert in Diagnosegruppe (z.B. Physiotherapie KG-ZNS) und dem Indikationsschlüssel (z.B. ZN2) zur Behandlung von zentralen Bewegungsstörungen unter Einsatz der Technik - Krankengymnastik (KG) nach Bobath, Voijta oder PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation) (ZN1/ZN2), Ergotherapie (EN1/EN2, EN3) und der Stimm-, Sprech-, Sprachtherapie (SC1, ST1, SP5/SP6).
Die Listen "Praxisbesonderheiten für Verordnungen von Heilmitteln" und "Indikationen mit einem langfristigem Heilmittelbedarf" können als PDF: Heilmittel_Praxisbesonderheiten heruntergeladen werden.
Betroffene, die einen Antrag auf langfristige Genehmigung einer Heilmittelverordnung stellen möchten, sollten das Merkblatt gründlich lesen. Um den Zugang zu diesen Informationen zu erleichtern, kann das Merkblatt des Gemeinsamen Bundesausschusses zur langfristigen Genehmigung als PDF heruntergeladen werden unter: HeilM-RL_Merkblatt.
Das Merkblatt liefert Informationen, über die unterschiedlichen Wege zu einer langfristigen Genehmigung und differenziert in:
- Krankenkassen, die auf Genehmigungspflicht verzichtet haben.
- Krankenkasse, die das Genehmigungsverfahren durchführen.
- Verfahren für Patienten, mit Diagnosen, die nicht auf der Liste vermerkt sind.
Bitte beachten:
Ein Antrag auf längerfristige Genehmigung einer Heilmittelverordnung, muss nur dann gestellt werden, wenn ihre Krankenkasse das Genehmigungsverfahren durchführt oder wenn ihre Diagnose nicht gelistet ist.
Ihr Vertragsarzt stellt Ihnen eine Heilmittelverordnung mit medizinischer Begründung (Verordnung außerhalb des Regelfalles) aus, welche dem Antrag beizufügen ist. Bis zum Bescheid der Krankenkasse, kann die Heilmitteltherapie in der Regel bis auf weiteres durchgeführt werden. Die Krankenkasse übernimmt die Kosten des Heilmittels gemäß der dem Antrag beigefügten Verordnung außerhalb des Regelfalles, unabhängig vom Ergebnis der Entscheidung über den Genehmigungsantrag - längstens bis zur Entscheidung. Wird der gestellte Antrag auf Dauergenehmigung der Heilmittelverordnung außerhalb des Regelfalles von der Krankenkasse abgelehnt, kann gegen diesen Bescheid innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich Widerspruch erhoben werden.
Unser Schicksal hängt nicht von den Sternen ab, sondern von unserem Handeln.(William Shakespeare 1564 - 1616, englischer Dramatiker, Lyriker und Schauspieler)
Zugegeben, wir schauen mit einem lachendem und einem weinenden Auge auf den uns bevorstehenden Herbst. Das eine Auge weint, weil die Tage kürzer werden - das andere lacht, weil die Bäume sich beginnen bunt zu verfärben. Allen einen goldenen Herbst und jede Menge Erlebnisse für die Sinne.
Ihre "Bella"
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